督保盟：差額給付審查應建立SOP

（本報訊）民間健保會針對本周四即將召開之健保會提出呼籲，強烈建議為維護民眾權益，健保會應為差額給付特材之審查，訂定SOP(標準化流程)，以遏止無效之討論！

民眾自費之差額給付特材恐激增

根據民國99年健保法修法之時健保局的統計資料，一年約四萬餘人使用差額給付之特材，平均每人花費約為51000元，且同一品項不同醫院間之自費價格差異頗大，甚至數倍，顧此，健保法修法之初，民間團體擔心一旦開放特材得以差額給付，會形成氾濫，造成民眾過度負擔，因此於健保法第45條第一項要求健保署除必須將差額給付之產品交付健保會審查外，更必須在開放差額給付的同時訂定醫療機構向民眾收取自費之『上限價』，避免市場價格失調，然103年以來，已經有四項差額給付之特材進入健保會審議，且無一產品訂定民眾自費之上限價格，民間健保會憂心，自費之差額給付特材恐激增，民眾自費比例已攀升至36%，且因DRGs實施之延宕，更加形成民眾手術自費項目的增加，形成嚴重負擔！關於民眾自付差額特材之規劃，健保署應依健保法第45條，若需新增差額給付項目，其新科技醫材之差額給付應與民眾自付差額上限管理同步實施，以保障民眾權益，不能任由市場喊價！

健保會應為差額給付之審查訂定SOP，無則拒審

現行健保會對差額給付之特材審查，由於欠缺SOP(標準化流程)，形同背書。根據健保法及相關法規，差額給付特材之申請經健保署收載之後，透過專家諮詢小組及HTA(醫療科技評估)之報告後，交付『全民健康保險藥物給付項目及支付標準共同擬訂會議』審查，該會審查時依法得邀藥物提供者及相關專家、病友等團體提供意見，提健保會討論後，報主管機關核定公告。然因健保會之結構與功能並不宜進行差額給付特材之臨床療效與安全性之討論，乃應於著重健保法所賦予之差額給付審查程序之正當性，是否有不法、不合宜與違反倫理之疑慮，並且基於保障民眾權益，進行民眾自費合理價格之審議。特材之臨床療效、安全性、經濟效益與是否適合收載與給付之評估與討論，應經HTA評估後，於專家諮詢小組會議與『全民健康保險藥物給付項目及支付標準共同擬訂會議』審查，並將資料提供予健保會作為審查之參考。

現行差額給付特材之討論，不但事前無詳細資料，更無提供可供健保會委員可理解之資訊，等同陷健保會委員於不義。民間健保會呼籲健保會委員們，應要求衛福部與健保署依法制定以下SOP並完備程序後，始能將差額給付之特材品項交付健保會審查，否則應退回拒審:

1.      第一階段進行HTA評估與專家會議；

2.  第二階段將第一階段之評估資料交由『全民健康保險藥物給付項目及支付標準共同擬訂會議』審查，該會並應依健保法之要求，針對差額給付之特材召開相關專家與公民團體之公聽會，並邀健保會委員出席聆聽各界意見；

3.  第三階段則將前二階段之資料與相關會議發言實錄、各界意見，併同其他國家收載情形、價格、國內收載錢之使用情形與民眾自付額之上限價格之建議範圍等，於提健保會會議審查前一個月，提供健保會委員可理解之資訊供參，交由健保會進行程序正當性與自付額之審議。

為彰顯健保會功能與議事效率，確保所掌握之資訊有助於議事討論下，並保障民眾權益與加速健保給付收載速率，民間健保會呼籲官方健保會應於本次會議為差額給付之審查訂定SOP，未完成前應拒審相關案件，避免淪為不當背書！