監察院建議善用疾管署外勞健檢海外核備醫院及外交部建置之全球緊急救護醫療網絡

【數位網路報記者陳漢墀5/19台北報導】

張武修監察委員調查健保署受理國人申請境外自墊醫療費用核退，疑尚未能建立國外醫療機構事前認證機制，且有頻生偽造不實國外醫療書據詐領健保費，致該署耗費行政資源及人力進行事後審核一案，監察院內政及族群委員會議通過該案調查報告，請健保署檢討改進。

監察委員表示，本案緣係健保署於104年辦理境外就醫自墊醫療費用核退申請案件行政審查發現，中國某吳姓醫師開立診斷書記載內容極為相似，經該署集中分析比對，歸納出該醫師診斷書皆為發燒39度以上或血液常規檢查為白血球及中性粒細胞比例增加、腹瀉數次及嘔吐等，且治療方式皆給予點滴注射3天、使用多種抗生素、維他命等，疑為不實就醫記載不法情事。

委員指出，歷年健保海外不實申報案件包括101年刑事局打擊犯罪中心破獲柬埔寨旅遊住院詐騙集團，因旅行社與保險業務勾結，28人持假住院證明詐領健保核退自墊醫費用約新臺幣41萬元；104年健保署發現中國吳姓診所開立不實診斷書給54位保險對象，詐領核退費用約26萬元等情事。健保署歷年防範措施包括於101年建置加強審查名單、104年增加分區業務組專案審查名單、106年增加違規鎖定院所或保險對象，及108年增加臺灣以外地區住院次數前5名之住院保險對象及違規醫師……等，已逐年增加行政管理措施、防範境外不實申報健保情事，行政資源的投入亦逐年增加。

張武修委員進一步指出，目前疾管署外勞健檢有海外當地政府許可之醫院制度；外交部現階段亦已建置全球緊急救護聯盟，透過該專線國人可得知當地的急救醫院，可進行救護，健保署允宜善用並研議該等醫院納入認可，以提升國人海外就醫品質，並減少現行境外審查所需行政資源耗用。

本案經調查後提出意見如下:

一、歷年國人境外自墊醫療費用核退申請件數大幅成長，致健保署需投入審查人事成本提高；又健保署為防範境外不實申報健保情事，逐年增加行政管理措施、加強審查等方式進行把關，資源耗費亦逐年增加。而現行我駐外單位已建置有緊急救護醫院之參考名單及全球緊急救護聯盟，可提供國人就醫參考，健保署允宜善用並研議該等醫院納入認可之可行性；且疾管署之外勞健檢海外核備醫院亦值得一併考量，以提升國人海外就醫品質，並減少現行境外醫療審查之行政資源與人力耗用。

二、依據近10年統計，中國為國人境外自墊醫療費用核退申請之最大宗，該地區歷年存有公證單位缺乏國際公信力，濫開、偽造醫療證明詐領健保給付、保險對象與「黃牛」結合詐領健保給付等情事，健保署曾提出修正全民健康保險法，增列保險人得公告不予受理國外不良醫療機構，賦予該署建立「不給付自墊醫療費用境外醫療院所名單」之法源依據。然衛福部考量在未完成全民健康保險整體改革規劃前，暫不啟動修法作業。鑑於國人赴中日漸頻繁，相關潛在急診醫療需求亦隨之提高，健保署允宜與時俱進，持續檢討調整民眾在中國就醫及其醫療費用核退的精進管理，確保健保之品質及分配正義。