沈一鳴墜機殉職 監院糾正國防部、民航局

數位網路報記者陳漢墀7//28台北報導】

參謀總長沈一鳴上將等人殉職。監察院今天說,國防部有專機駕駛長期未受黑鷹模擬機訓練,交通部民航局飛航資料與查詢系統不一致,通過糾正國防部與民航局。

參謀總長春節視導任務專機1月2日於新北市烏來山區失事,造成沈一鳴、黑鷹正駕駛葉建儀中校等8人不幸罹難,監察院7月22日彈劾空軍氣象聯隊第八基地天氣中心主任任亦偉及攔管長周士凱後,7月23日通過糾正國防部及民航局


糾正案文指出本案缺失如下:
一、  小型航空器東部目視走廊C10,分鶯歌-新店、新店-宜蘭及宜蘭-蘇澳等3段,依序以國3、台9及台7/2為參考中心線,其中新店-宜蘭段之左右範圍,按電子式飛航指南(e-AIP)3.4.3規定,係以台9線為中心線,左右兩側各2.5KM寬為範圍,並於坪林、宜蘭設「強制報告點」,惟台9線於台9、台2交會處(5頭城交流道附近)右轉南行至宜蘭,而民航局「e-AIP 3.4目視走廊飛航資料圖」C10航線坪林-宜蘭段並未沿台9走,且未於台9、台2庚交會處附近設強制報告點,致航線使用人於坪林-宜蘭間採截彎取直飛行,疏忽其地障風險(尤其於無法目視時),核有疏失,亟應檢討。

二、  依通聯紀錄譯文、軌跡與地形套疊圖、飛航資料紀錄器及生還人員訪談紀錄等,空軍109215日簡報將飛行員保持雲下目視飛行列為與肇因有關之調查事實,尚稱有據,惟專機失事前副駕駛兩度提醒「教官高度」,卻未能接桿操作,核與其S-70C/UH-60機種時間僅220小時,未達S-70C/UH-60M機種時間300小時規定有關,空軍應就人員派遣深入檢討。

三、  國防部1051227日令頒「翔鳶專案」,命陸軍移撥15UH-60M」予空軍,空軍規劃由陸軍代訓「種子教官」後再由部內分梯次擴(轉換)訓,然比較種子教官與部內擴訓之完訓報告,發現同為UH-60M型機試飛官,空軍部內擴訓,除未按副駕駛、正駕駛、教官、試飛官班別循序施訓晉等外,部內擴訓試飛官之模擬機總時數,僅為陸軍換訓標準之7.3%亦未達美原廠建議之模擬機訓練標準,顯有違失。

四、  空軍救護隊因無「UH-60M模擬機」,其模擬機訓練,按規定,係依各部隊年度模擬機訓練計畫執行,第四聯隊所列「模擬機課目配當」,均合計共1架次,加上空軍救護隊「模擬機訓練實施計畫」未將教官以上人員納入計畫施訓,致C-430正駕駛葉建儀、隊長林佳田、副隊長張登峻、黃苧欣教官……108年均僅以S-70C訓練儀代替UH-60M模擬機訓練,其中葉建儀甚至自107年下半年起即無UH-60M模擬機訓練紀錄,核有違失。

五、  參謀總長10912日「博愛二號」專機任務,空軍司令部戰整組10812311650分寄送至第四聯隊作指中心,惟作情官薛志良,僅查看11日報表、疏漏12專機任務,而未通知救護隊,致該隊迄111700許接獲國防部作計室詢問進駐整備進度,始知120750專機任務,並臨時由剛返回嘉義基地之葉建儀駕933號機當日又夜航北上並擔任翌日專機正駕駛,壓縮任務整備時間,危害飛航安全,顯有違失。

六、  依「空軍戰管中心作業程序」之附件「軍機監控」規定,攔管人員任務前應檢查即將交管任務機之相關資訊,並追蹤監視任務機按計畫執行,惟本件C-430攔管人員,任務前未查詢內陸地障,未將航線輸入到監控系統,致任務中未能發現任務機偏航,核有違失。

七、  空軍氣象聯隊第八基地天氣中心,負責提供基地飛行部隊任務空域範圍內之天氣資料,未依規定以資料較為即時之天氣室「氣象專網」向飛行員講解天氣,反便宜行事於貴賓室以「軍網」講解,未依規定錄音,且未事先參考真實色雲圖及偵測低雲族之IR4讓飛行員瞭解低雲分布全貌,反告知「航線近山區有雲」,最低雲幕高5000呎,不影響此次任務,致飛行員以為選擇C10航線是安全的,喪失狀況警覺,失事前驚呼「雲長那麼快」,顯有違失。

八、  日本向日葵8號同步氣象衛星,共16個頻道,其頻道、功能較向日葵7號(MTSAT)增加甚多,相較空軍106428日起免費接收其中14個低解析度頻道,中央氣象局則自10476日起付費接收16個高解析頻道資料,除提供偵測低雲之3.9微米近紅外線頻道(IR4)外,亦產製出空軍無法產出之「真實色雲圖」,可補夜間可見光雲圖之不足,惟空軍氣象聯隊「空軍氣象資料運用手冊」迄未更新至向日葵8號,甚至接收中央氣象局資料轉供至軍網、氣象專網之圖資,落後觀測時間達50分鐘,每30分鐘更新1次,均有害飛航安全,顯有違失。

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