監察院調查無效醫療案，要求衛福部檢討改進

(本報訊)據報導，有醫師指稱：有位老校長7、8年來在呼吸照護病房倚賴呼吸器維生，飽受無效醫療折磨，子女為領取其18%利息之退休俸，竟不願拔除呼吸器管線使其安寧善終。本案凸顯家庭暴力之老人虐待及無效醫療等問題嚴重，政府相關部門有無有效防治對策，以維護基本人權？洵有深入瞭解之必要」乙案，監察院內政及少數民族委員會議於105年1月7日，審議通過高鳳仙委員、江綺雯委員之調查報告，要求衛生福利部就相關事項確實進行檢討改進。

本案調查報告函請衛福部妥處及研議事項如下：

一、末期病人家屬如因貪圖領取末期病人之公務人員月退、勞保老年年金、老農津貼、優息存款等給付，而違背病人意願，拒絕依法終止或撤除末期病人之呼吸器，使其求生不能求死不得，可能構成家庭暴力及老人虐待。衛福部竟漠視上開行為的存在，以上開行為不屬家庭暴力防治法及老人福利法所規範之範疇為由，既不依法啟動家庭暴力及老人虐待之通報機制，亦未研議在必要時請衛政人員或社政人員進行訪視或介入輔導，實有不當，應予檢討改進。另為避免老人之定期給付成為其難以獲得善終之原因，應鼓勵老人將財產交付信託，保護老人財產安全。

二、依安寧緩和醫療條例規定，關於心肺復甦術或維生醫療，醫師如違法「不施行」時，可能被處罰鍰、停業處分或廢止執業執照，如違法「施行、不終止或不撤除」時，均無罰則，等於變相鼓勵醫師違法施行心肺復甦術或維生醫療，致使我國長期依賴呼吸器患者人數多年來維持在2萬7千人至3萬人，盛行率遠高於其他國家。再者，立法院於104年12月18日通過「病人自主權利法」之規範重點雖在於使病人可預立醫療決定選擇接受或拒絕醫療，但為降低醫界疑慮，該法規定，醫療機構或醫師違反病人預立醫療決定而終止、撤除或不施行維持生命治療時，仍應依安寧緩和醫療條例規定處罰鍰、停業處分或廢止執業執照；醫療機構或醫師違反病人預立醫療決定而施行、不終止、不撤銷維持生命治療時，卻不必負任何責任。此無異變相鼓勵醫療機構或醫師違反病人預立醫療決定而施行維持生命治療。衛福部允宜正視此一問題之嚴重性，制定提升醫療機構或醫師尊重病人預立醫療決定之相關措施，研議修正相關法規及政策，以有效降低我國長期依賴呼吸器之盛行率，維護病人選擇善終之相關權益。

三、本院於100年間通過調查報告及糾正案後，103年與99年相較，雖然總體呼吸治療費用減少6.25%、RCC病床數減少4.89%、RCW病床數減少4.36%、呼吸器依賴患者減少10.23%，但設有RCC之醫院家數卻成長6.45%，RCW家數並未減少；103年長期仰賴呼吸器病患人數仍高達2萬7千餘人，其中70歲以上者超過6成，健保支付費用仍超過200億元。再者，99年至103年間，呼吸器依賴患者共97,576人，其中住院1至2年者4,973人，2至5年者3,398人，超過5年者，仍有81人。長期呼吸器依賴患者臨終前長久使用呼吸器，飽受折磨，不成人形，生活品質極差，且無法避免死亡結果之發生，卻增加病人痛苦、家屬折磨，亦徒增醫療團隊之無力感及醫療照護費用之沈重負擔。衛福部允應研議訂定呼吸道插管之臨床準則，減少不必要之插管，並就呼吸器依賴照護之發生、預後、倫理困境、成本效果及預防發生等議題進行深度探討，或研議醫療機構於插管一段期間後應與病患或家屬對於後續治療是否繼續使用呼吸器進行充分溝通，以減少長期呼吸器依賴之發生。

四、衛福部之103年統計資料顯示，呼吸器治療患者由ICU 下轉RCC比率高達41.56%，比率過高，RCW之脫離率僅8.03%，比率過低。健保署允應研擬獎勵方案，鼓勵ICU、RCC及RCW照護階段提升呼吸器脫離率，減少後續長期呼吸器依賴患者人數，並至各個醫院ICU、RCC及RCW實地查核，以真正瞭解呼吸器脫離困難的原因，並建置稽核制度及協助脫離呼吸器之平台，協助各級醫院建構呼吸器脫離困難的脫離模式。

五、衛福部之統計資料顯示，103年共17,078名70歲以上老人連續使用呼吸器21天以上，至104年3月底止，住院2-5年之呼吸器依賴患者高達1,662人，住院超過5年以上者高達74人，由56家醫院收容，顯示許多病患於生命末期無法獲得善終。衛福部允應協助醫界形成長期使用呼吸器病人之臨床照護共識，針對插管且無法救治之末期病患建立撤除維生設備適當時機、實施步驟等臨床準則，並鼓勵家屬主動要求評估患者是否屬於末期病患，以決定是否進行安寧緩和醫療或撤除呼吸器等後續治療處置時之判斷參考。衛福部可研議委託派遣醫療團隊，輔導家屬如何以病人最大福祉抉擇後續醫療處置，或發掘末期病人是否遭到不當持續插管或違反其意願之情形，使末期病患可在選擇善終情形下，免除臨終時之醫療折磨，提升病患生命品質。

六、102年1月1日施行之全民健康保險法增訂第72條關於減少無效醫療之規定後，因無效醫療難以定義，且涉及醫療專業判斷及醫學倫理問題，其處理更應納入臨床醫療、社會倫理及法律等層面之意見，尋求社會共識，始能避免爭議。惟衛福部迄今未於兼顧社會認知、病人家屬意願及醫院實務可行性下，確實落實對於無效醫療問題之改革，亦未訂定無效醫療之臨床指南，又未建立查核機制及明確訂出具體可達成之目標，顯未能落實該條立法精神，應予檢討改進。

七、衛福部之統計資料顯示，95年至103年，計有260,993位民眾簽立預立安寧暨維生醫療意願書，簽立人數由95年每月平均678人成長為102年每月平均超過5,000人，但仍有許多人（尤其是獨居老人）因未簽署意願書或委任書致未能於生命末期選擇安寧緩和醫療。衛福部雖已實施居家安寧、安寧住院、安寧共照、社區安寧居家療護等措施，讓末期病人從醫院回歸社區，惟申辦之醫療院所家數及照護個案數不多，效果有限。衛福部允應加強宣導預立意願書或醫療委任代理人，並採取更有效方式推廣社區安寧居家療護等措施，且將獨居老人服務項目延伸至臨終方式之事前抉擇，或導入安寧緩和醫療之觀念，以保障善終權益。