基隆地院：國泰人壽拒賠敗訴
臺灣基隆地方法院 裁判書 -- 民事類
【裁判字號】 100,基保險簡,4【裁判日期】 1010229
【裁判案由】 確認保險契約存在等
【裁判全文】
臺灣基隆地方法院民事簡易判決
100年度基保險簡字第4號
原 告 駱怡真
訴訟代理人 楊思勤律師
被 告 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 蔡宏圖
訴訟代理人 莊雅涵
複 代理人 蔡士彥
上列當事人間請求確認保險契約存在等事件，本院於民國101年2
月14日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
被告應給付原告新台幣陸萬元。
訴訟費用新臺幣壹仟元由被告負擔。
本判決得假執行；但被告如以新台幣陸萬元為原告提供擔保，得
免為假執行。
事實及理由
一、原告起訴主張：
(一)原告自民國92年4月23日起向被告投保「國泰安和住院醫療
終身健康保險」（保單號碼：0000000000，下稱系爭保險契
約），保險期間自92年4月23日起至終身，年繳保險費新台
幣（下同）8,610元，並約定如原告因病住院，被告應每日
給付保險金1,000元。嗣原告於系爭保險契約之保險期間內
即97年9月5日起因病於行政院衛生署基隆醫院（下稱署立基
隆醫院）住院治療，住院期間分別為97年9月5日起至97年9
月7日止、98年7月29日起至98年8月12日止、98年11月23日
起至99年1月4日止、99年3月9日起至99年4月12日止，被告
均已依約按日給付保險金1,000元。
(二)嗣原告又因病至署立基隆醫院住院治療，惟經原告向被告請
求給付原告自99年9月27日起至99年11月25日止（共計60日
）之住院期間應按日給付1,000元之保險金，被告竟以「向
長庚醫院查證，發現原告於88年間有躁鬱症之醫療紀錄，而
原告隱瞞上開事實」等語為由，拒絕給付保險金。然被告雖
曾於88年4月間，因躁鬱至長庚醫療財團法人基隆長庚紀念
醫院（下稱基隆長庚醫院）就醫，惟原告並不知此項輕微疾
病需於訂約時告知被告，並無故意隱瞞之情事，且訂約之時
及給付保險金時，被告均可查知原告於基隆長庚醫院之就醫
紀錄，然均未見被告為之，足見被告於訂約時係投機取巧，
違反誠信原則。況本件亦經署立基隆醫院明確函復，原告目
前罹患之情感性精神分裂症，與88年間突發之急性精神症狀
無關，既然非屬保前疾病，即符合系爭契約第4條之約定，
被告自無拒絕給付保險金之理。
(三)並聲明：被告應給付原告6萬元。
二、被告則求為判決：原告之訴駁回；如受不利判決，願供擔保
請准宣告免為假執行。其答辯略以：
依系爭保險契約第4條約定「本契約所稱『疾病』，係指被
保險人於本契約生效日起三十日以後或自復效日起所發生之
疾病。」本件原告主張其於92年4月23日與被告簽訂系爭保
險契約，並於99年9月27日起至99年11月25日止，因慢性伴
有急性發作情感型精神分裂症，至署立基隆醫院住院60日等
情，惟依署立基隆醫院病歷記載「病人（即原告）首次發病
於民國89年(17歲)，突然出現身體僵硬、流口水、眼睛上吊
，故由家人送至長庚急診就醫處理…」等語；基隆長庚醫院
之病歷亦記載，原告於88年2月15日發生「在家忽然全身顫
抖，口中唸著『醫院有鬼』，聽到電話聲即想出去。」等症
狀；且依財團法人保險事業發展中心（下稱保發中心）(100
)保調字第0135號函所揭示之調處結果，復載明「申訴人（
即原告）本次住院原因主要係因(一)自88年2月15日逐步明
顯有精神病症狀，出現幻覺與更多怪異行為，並於94年6月
至署立基隆醫院精神科初診治療，就診當時尚有憂鬱症問題
…綜上，依據現有相關資料及臨床醫療觀之，申訴人本次申
請之事由非屬系爭保單生效日起三十日內所開始發生之疾病
，即未符合系爭條款約定之「疾病」定義…」等語，故原告
現有症狀顯為保前疾病，依前開約定，原告之請求顯與保險
契約不符，被告依此拒絕理賠，自屬有據。
三、原告主張於92年4月23日起投保系爭保險契約，並於保險期
間內罹患「慢性伴有急性發作，情感型精神分裂症」，並自
99 年9月27日起至99年11月25日止共住院60日，已發生保險
事故，為此請求原告依系爭保險契約之約定給付保險金額，
即每住院1日給付1,000元，共60,000元。被告除抗辯原告罹
患之情感性精神分裂症乃投保前即已存在之疾病，不符合系
爭保險契約第4條「本契約所稱『疾病』，係指被保險人於
本契約生效日起三十日以後或自復效日起所發生之疾病。」
之約定而拒絕理賠外，對於原告其餘主張並不爭執，因此，
本件應審究者為原告是否在系爭保險契約生效前即已罹患「
情感性精神分裂症」或有相關病症？茲析述如下：
(一)觀諸被告提出之署立基隆醫院出院病歷摘要及基隆長庚醫院
診斷證明書，分別記載「據家屬及舊病歷得知…病人首次發
病於民國89年(17歲)，突然出現身體僵硬、流口水、眼睛上
吊，故由家人送至長庚急診就醫處理…於民國94年6月首次
至本院精神科門診求治…」「依據病歷記載，病人（即原告
）因急性經神症狀於民國88年2月15日上午3時15分至本院急
診…」等語，是原告在投保系爭保險契約前之88年間，確曾
因上述精神疾患赴基隆長庚醫院急診，並經基隆長庚醫院家
庭醫學科醫師診斷罹患「急性精神症狀」之病症。
(二)本院乃就此函詢署立基隆醫院有關原告目前罹患之情感性精
神分裂症是否為投保前經基隆長庚醫院家醫科醫師診斷罹患
之「急性精神症狀」之延續，抑或另外新生之精神疾病？據
覆以：「…二、精神科之診斷為臨床診斷，醫師須經多年訓
練始可下精神疾病之診斷，其他科醫師未經訓練，所下之精
神科診斷並無參考意義，故本案長庚家醫科醫師所開立之急
性精神症狀並無診斷上之參考價值。三、觀長庚醫院當日之
病歷紀錄，完全無精神症狀之描述，亦無對個案知覺，思考
，定向感之評估，故無任何證據足以證明個案當日有如診斷
書所言之精神疾病發作。四、精神分裂為退化性疾病，倘若
長期不接受治療將會有精神症狀惡化及日常功能退化等情形
，就個案病來看，個案自88年2月15 日在長庚就診，迄94年
6月18日至96年6月26日在本院就診期間，皆未見個案有精神
症狀或功能退化等情事，倘若個案88年2月15日真是精神分
裂發作，不可能6年未針對精神分裂治療卻無精神症狀亦無
日常功能退化，故可推定個案88年非精神分裂發作，而目前
之『情感性精神分裂症』與88年之『急性精神症狀』無關。
」有署立基隆醫院100年8月15日基醫精字第1000006503號函
1件可參，雖原告聲請送請行政院國軍退除役官兵輔導委員
會台北榮民總醫院(下稱台北榮民總醫院)、國立台灣大學醫
學院附設醫院(下稱台大醫院)鑑定，然台北榮民總醫院、台
大醫院分別以「原告駱怡真於署立基隆醫院之精神科主治醫
師應為經中央主管機關依醫師法甄審合格之精神科專科醫師
，對其所作之診斷及相關意見應予尊重」、「建議貴院協請
長期診治駱員之醫師與機構進行鑑定」為由而未予鑑定，有
台北榮民總醫院100年9月26日北總精字第1000023117號函、
台大醫院101年1月4日校附醫精字第1004700180號函各1件在
卷可稽，是依現存證據，被告在投保系爭保險契約前所罹患
「急性精神症狀」與目前罹患之「情感性精神分裂症」，二
者間應無任何關係，而係分屬不同之疾病，自無被告所辯原
告帶病投保之情形。至於被告所提出之保發中心(100)保調
字第0135號函，其中就本件保險爭議所為之調處結果，固記
載「申訴人（即原告）本次住院原因主要係因(一)自88年2
月15日逐步明顯有精神病症狀，出現幻覺與更多怪異行為，
並於94年6月至署立基隆醫院精神科初診治療，就診當時尚
有憂鬱症問題…綜上，依據現有相關資料及臨床醫療觀之，
申訴人本次申請之事由非屬系爭保單生效日起三十日內所開
始發生之疾病，即未符合系爭條款約定之『疾病』定義…」
等語，然核保發中心既非精神鑑定專業機構，其意見復與署
立基隆醫院本於精神醫學專業明確函復之上開內容有所違背
，已難採信，況保發中心前開出具意見所依據之病歷資料，
其來源均為88年2月15日原告至基隆長庚醫院急診時所製作
之病歷紀錄，然該病歷紀錄有「非精神科專業醫師製作」、
「完全無精神症狀之描述，亦無對個案知覺、思考、定向感
之評估」等瑕疵，亦如前述，保發中心依此作成之調處意見
，純屬參考意見，非屬專業鑑定，更無可採，此外被告復未
能舉證證明原告係投保前即已罹患精神疾病，因此，尚難單
以保發中心之上開調處意見，資為有利被告之認定。
四、綜上所述，原告既已依約提出署立基隆醫院出具之診斷證明
書以證明其已符合系爭保險契約第11條所約定「因疾病或傷
害，而於醫院接受住院治療」之條件，被告既未能舉證證明
原告在系爭保險契約生效前即已罹患「情感性精神分裂症」
或有相關病症，自無從依系爭保險契約第4條之約定，拒絕
給付保險金。從而，原告依系爭保險契約之法律關係，訴請
被告給付住院保險金60,000元，為有理由，應予准許。
五、本件係為民事訴訟法第427條第1項訴訟適用簡易程序所為被
告敗訴判決，依同法第389條第1項第3款規定，應依職權宣
告假執行，並依被告之聲請酌定相當之擔保金額宣告免為假
執行。
六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條、第87條第1項。
中 華 民 國 101 年 2 月 29 日
基隆簡易庭法 官 徐世禎
以上正本係照原本作成。
對於本件判決如有不服，應於收受送達後20日內向本院提出上訴
書狀，上訴於本院合議庭，並按他造當事人之人數附具繕本。如
委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 101 年 2 月 29 日
書記官 陸清敏
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