▲國泰人壽拒賠乳癌給付，敗訴定讞

臺灣臺北地方法院民事判決　　　　　100年度保險簡上字第2號 上　　訴　　人 即附帶被上訴人　劉鳳玉 訴 訟 代 理 人　宋仁 被　上　訴　人 即　附帶上訴人　國泰人壽保險股份有限公司 法 定 代 理 人　蔡宏圖 訴 訟 代 理 人　楊家易 上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國99年12月15 日本院臺北簡易庭99年度北保險簡字第6號第一審判決提起上訴 ，被上訴人並提起附帶上訴，本院於民國101年3月6日言詞辯論 終結，本院判決如下： 主 文 原判決關於駁回上訴人後開第二項之訴部分，暨該部分訴訟費用 之裁判均廢棄。 上開廢棄部分，被上訴人應給付上訴人新臺幣壹拾貳萬元及自民 國九十八年七月十日起至清償日止，按年利一分計算之利息。 附帶上訴駁回。 第一、二審及附帶上訴之訴訟費用均由被上訴人負擔。 事實及理由 壹、程序部分： 按被上訴人於言詞辯論終結前，得為附帶上訴。附帶上訴， 雖在被上訴人之上訴期間已滿，或曾捨棄上訴權或撤回上訴 後，亦得為之。民事訴訟法第460條第1項本文、第2項定有 明文。而上訴人之對造在原審提出之上訴狀，雖已逾越法定 期限，但依其所為論旨可視為附帶上訴（最高法院18年上字 第1710號判例參照）。查本院臺北簡易庭99年度北保險簡字 第6號判決於民國99年12月15日宣示判決後，被上訴人於99 年12月20日收受上開第一審判決（見原審卷第160頁），本 應於判決送達後20日之不變期間內提起上訴，卻遲至100年3 月10日提起上訴，固已逾越上訴期間，惟觀諸其提出之上訴 理由，無非係表明對原判決不利之部分提起上訴，揆之前揭 說明，應可視為附帶上訴。 貳、實體部分： 一、上訴人即附帶被上訴人起訴主張： 其於87年10月1日以其本身為被保險人向被上訴人投保防癌 終身健康保險2單位，又於89年12月30日再以其本身為被保 險人向被上訴人投保鍾愛終身壽險並附加防癌終身健康保險 附約2單位，共計4單位。嗣上訴人因乳房腫瘤，於97年11月 12日在財團法人天主教耕莘醫院（下稱耕莘醫院）進行右乳 癌全切手術，經醫師診斷確定罹患癌症，向被上訴人申請後 獲得罹患癌症保險金理賠。惟上訴人手術併發血腫，切除部 位血流不止，至98年6月17日回門診抽血水時，在門診進行 引流管手術，但引流管無法順利放入，醫師緊急開刀作清創 手術，觀察6星期後，血水依然不止，經長庚醫療財團法人 台北林口長庚紀念醫院（下稱長庚醫院）診斷為「右側乳癌 併發症胸壁疤痕攣縮」，並於同年8月7日作乳房切除術及皮 瓣移植手術，術後約13天拔除引流管而終癒合。上訴人進行 之手術，均符合上開防癌終身健康保險第18條及防癌終身健 康保險附約第20條（下稱系爭保險契約條款）所約定以癌症 為直接原因或癌症引起併發症，經醫師或醫院診斷必須接受 外科手術者，被上訴人應依約給付上訴人癌症外科手術醫療 保險金，惟被上訴人卻拒絕理賠上訴人98年6月17日及同年8 月7日手術之保險金。上訴人每單位可領取之金額計新臺幣 （下同）3萬元，各該二次手術上訴人各可領取4單位之癌症 外科手術醫療保險金計12萬元（每單位30,000×單位數4＝ 120,000），合計24萬元（每次手術保險給付120,000×2＝ 240,000）。被上訴人並應依保險法第34條第1項規定於接到 通知後15日內給付保險金，則被上訴人至遲應於98年7月10 日給付，但被上訴人未為給付，應自98年7月10日起至清償 日止，依保險法第34條第2項規定給付按週年利率百分之十 計算之遲延利息，並聲明：被上訴人應給付上訴人24萬元， 及自98年7月10日起至清償日止，按年利一分計算之利息。 二、被上訴人即附帶上訴人答辯則以： (一)按系爭保險契約約定「癌症外科手術醫療金」，係指以癌症 為直接原因或因癌症引起之併發症為限，是以若上訴人所接 受非屬以癌症為直接原因或癌症引起之併發症者，被上訴人 依系爭保險契約自無庸負給付之責。上訴人於98年6月17日 所進行之切開引流及清創手術，依全民健康保險醫療費用支 付標準規定是列在第2部第2章第6節之「醫療處置」，非屬 系爭保險契約條款所約定之外科手術，且該醫療處置之病理 檢驗報告，並無癌細胞復發或轉移跡象，實難認此部分手術 為系爭保險契約條款所稱之癌症相關治療。再依台大醫院 100年5月16日校附醫密字第1000902090號函所載：「劉君於 97年11月12日於耕莘醫院接受右乳房切除併腋下淋巴結廓清 手術，術後皮瓣未能順利貼附胸壁，造成積水...少數乳房 切除病人因皮瓣無法順利貼附胸壁，可能造成積水」，可證 上訴人現有症狀為乳房切除之病人皆可能發生者，即是該手 術之後遺症，縱認上訴人接受之清創行為係醫學上之外科手 術，仍非因癌症或癌症引起之併發症所為之外科手術治療， 不符合系爭保險契約約定應給付之條件，被上訴人無庸給付 。 (二)上訴人98年8月7日手術係因乳房腫瘤併血腫形成、傷口癒合 不良及右側乳癌併術後併發症胸壁疤痕攣縮求診，依長庚醫 院99年10月19日回函所載：「施行皮瓣移植及攣縮放鬆手術 治療，其治療目的係緩解右側乳房因罹患乳癌而切除，術後 引發之胸壁攣縮」，及99年11月15日回函所載：「右胸壁攣 縮係因右乳房乳癌切除術後所造成之後遺症」以觀，上訴人 於98年8月7日所進行之乳房切除術及皮瓣移植手術。再自長 庚醫院100 年10月第三次函覆內容提及「術後引發胸壁攣縮 及清除血腫塊」可知，上訴人係因乳癌手術切除後，傷口引 發血腫方需於長庚醫院接受治療，非為癌症腫瘤細胞引起或 轉移擴散所致，若上訴人未有接受乳房切除之手術，則不衍 生後續血腫塊及疤痕攣縮之情事。另自長庚醫院101年2月7 日第4次函覆：「術後併有右側胸壁血腫...醫學上判斷其血 腫塊係因乳癌治療後所引起之併發症」可見上訴人之胸壁攣 縮及血腫塊皆係接受乳房切除手術所引起，非癌症患者若接 受相同手術，有發生前開情況之可能，上訴人之胸壁攣縮及 血腫塊顯與乳癌無因果關係，與系爭保險契約條款所約定以 癌症為直接原因或癌症引起之併發症之要件不符，被上訴人 毋庸給付上訴人保險金。 三、原審對於上訴人之請求，判決一部勝訴、一部敗訴，上訴人 就敗訴部分聲明不服，求為聲明為：(一)原判決不利於上訴 人之部分廢棄。(二)上開廢棄部分，被上訴人應給付上訴人 12萬元，及自98年7月10日起至清償日止，按年利一分計算 之利息。被上訴人則答辯聲明：上訴駁回；並附帶上訴聲明 ：(二)原判決不利於被上訴人之部分廢棄。(二)上開廢棄部 分，上訴人於第一審之訴駁回。上訴人並答辯聲明：駁回附 帶上訴。 四、兩造爭執及不爭執事項： (一)不爭執事項： 1、上訴人於87年10月1日、89年12月30日以其本身為被保險人 ，向被上訴人投保防癌終身健康保險（保單號碼0000000000 ）2單位，及防癌終身壽險並附加防癌終身健康保險附約（ 保單號碼0000000000）個人型2單位。 2、上訴人於97年11月12日在耕莘醫院作右乳全切手術，經醫師 診斷確定罹患癌症。 3、上訴人於98年6月17日在耕莘醫院進行切開引流及清創手術 ，復於98年8月7日在長庚醫院進行攣縮放鬆及皮瓣移植手術 。 4、上訴人所進行之前開手術如符合防癌終身健康保險第18 條 及防癌終身壽險附約第20條約定，被上訴人應給付之保險金 各為12萬元。 (二)爭執事項： 1、上訴人在長庚醫院進行乳房切除術及皮辮移植手術是否屬保 險契約約定之「以癌症為直接原因或癌症引起的併發症」？ 2、上訴人在耕莘醫院進行的切開引流及清創手術是否屬於保險 契約約定之「以癌症為直接原因或癌症引起的併發症，經醫 師或醫院診斷必須接受之外科手術」？ 五、得心證之理由： (一)按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於 所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原 則，保險法第54條第2項定有明文。惟解釋契約，固須探求 當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字 業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文 字而更為曲解（最高法院17年上字第1118號判例意旨參照） 。故保險法第54條第2項後段規定為有利於被保險人之解釋 ，僅於解釋契約有疑義時始有適用，倘保險契約文字已明確 記載當事人間之真意，解釋契約無疑義時，則無為有利於被 保險人之解釋之餘地。 (二)上開防癌終身健康保險第18條：「被保險人於本契約保險責 任開始後，經診斷確定罹患癌症，並於有效期間內，以癌症 為直接原因或癌症引起的併發症，經醫師或醫院診斷必須接 受外科手術者，每次外科手術本公司按下表計算給付癌症外 科手術醫療保險金。（請參閱附表四）」（見原審卷第59頁 ），及防癌終身健康保險附約第20條約定：「被保險人於本 附約保險責任開始後，經診斷確定罹患癌症，並於有效期間 內，以癌症為直接原因或癌症引起的併發症，經醫師或醫院 診斷必須接受外科手術者，每次外科手術本公司按下表計算 給付癌症外科手術醫療保險金。（請參閱附表四）」（見原 審卷第10頁及第63頁）。依其文義，被保險人即上訴人在被 上訴人承保之保險責任期間，經診斷確定罹患癌症，並在該 保險責任期間，接受以癌症為直接原因或癌症引起的併發症 之外科手術，且該外科手術為醫師或醫院診斷必須接受者， 被上訴人即應依該契約附表四給付外科手術醫療保險金，且 所謂以癌症為直接原因或癌症引起之併發症並非僅包括癌症 腫瘤細胞引起或轉移擴散之併發症。再所謂外科手術，上開 保險契約雖未加以定義，但被上訴人認定是否應理賠該癌症 外科手術醫療保險金，既以醫師或醫院診斷為準，則被保險 人所接受之醫療行為是否屬於外科手術，自應參照醫師或醫 院之專業認定。 (三)上訴人在長庚醫院進行乳房切除術及皮瓣移植手術是否屬保 險契約約定之「以癌症為直接原因或癌症引起之併發症」？ 1、上訴人主張於98年8月7日在長庚醫院進行之乳房切除術及皮 瓣移植手術為治療上訴人乳癌所引起之併發症所實施之外科 手術，為被上訴人否認，並以前詞置辯。查上訴人於98年4 月22日至長庚醫院門診就醫，醫師診視後診斷為右側乳癌第 2期術後併有右側胸壁血腫，已定期於外院抽取，後上訴人 於6月8日至長庚醫院門診追蹤，經施作超音波檢查確認仍有 相同症狀，經醫師評估後於8月7日施行皮瓣移植及攣縮放鬆 手術治療切除莢膜（即因血腫日久產生之莢膜），一併清除 血腫塊，故手術目的同時包含緩解右側乳房因罹患乳癌而切 除，術後引發之胸壁攣縮及清除血腫塊，醫學上判斷血腫塊 係因乳癌治療後所引起之併發症，有長庚醫院100年7月25日 （100）長庚院字第0779號函及101年2月7日（101）長庚院 法字第0019號函在卷可查（見本院卷第51頁、第88頁）。上 訴人為右側胸壁血腫及疤痕攣縮接受「乳房切除術及皮瓣移 植手術」，其中血腫塊既為乳癌治療引起之併發症，上訴人 主張於98年8月7日進行之手術為治療上訴人乳癌所引起之併 發症所實施之外科手術，應為可採。 2、被上訴人固答辯上訴人於98年8月7日長庚醫院接受之乳房切 除術及皮瓣移植手術為治療上訴人乳癌所引起之後遺症，且 該手術與癌症無因果關係云云，要與長庚醫院100年7月25日 （100）長庚院字第0779號函及101年2月7日（101）長庚院 法字第0019號函所示上訴人因乳癌第2期術後併有右側胸壁 血腫，血腫係乳癌治療後引起之併發症不符，被上訴人此一 答辯，委無足採。 3、被上訴人另答辯上訴人術後發生之積水非為癌症腫瘤細胞引 起或轉移擴散所致，非以癌症為直接原因或癌症引起之併發 症云云。然查，系爭保險契約約定之「以癌症為直接原因或 癌症引起之併發症」並非僅指癌症腫瘤細胞引起或轉移擴散 所致之併發症，已見前述，被上訴人此一答辯，要無可採。 4、從而，上訴人因乳癌治療後引起之併發症於長庚醫院進行乳 房切除術及皮瓣移植手術，應堪認定。該手術發生在被上訴 人保險責任期間，復為兩造所不爭，被上訴人即應依上開防 癌終身健康保險第18條及防癌終身健康保險附約第20條約定 以該保險契約附表四所列標準給付上訴人保險金。又依該附 表四所列，癌症外科手術醫療保險金每單位金額為30,000元 （見卷第15頁及第64頁），上訴人共承保四個單位，已如前 述，被上訴人應給付上訴人之保險金額120,000元（每單位 金額30,000×4＝120,000）。上訴人主張被上訴人就該應給 付之保險金額120,000元，應給付自98年7月10日起至清償日 止，按年利一分計算之遲延利息，為被上訴人所不爭（見原 審卷第123頁），自屬可取。 (四)上訴人在耕莘醫院進行的切開引流及清創手術是否屬於保險 契約約定之「以癌症為直接原因或癌症引起的併發症，經醫 師或醫院診斷必須接受之外科手術」？ 1、上訴人於98年6月17日在耕莘醫院進行切開引流及清創手術 ，是因上訴人於97年11月12日接受右乳全切除及右腋下淋巴 結摘除，術後出院多次門診追蹤，傷口癒合不良，多次處理 皆不理想，遂於98年6月17日給予傷口切開引流及清創手術 ，希望傷口能早日癒合，其造成原因為空間（即皮膚與胸肌 之間）積水導致癒合不良。此清創必須到手術室麻醉，將傷 口打開，再予清創及引流之治療，為醫學上所謂手術，且此 為治療原告罹患乳癌或乳癌所引起的併發症，有耕莘醫院98 年6月30日乙種診斷證明書、99年10月13日耕醫病歷字第099 00005163號函、99年11月4日耕醫病歷字第0990005933號函 在卷可查（見原審卷第13頁、111及118頁）。又國立臺灣大 學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）鑑定意見認：上訴人於 97年11月12日於耕莘醫院接受右乳房切除並腋下淋巴結廓清 手術，術後皮瓣未能順利貼附胸壁，造成積水，因此於98年 6月17日接受引流及清創手術以加速皮瓣貼附胸壁。此引流 及清創手術確為手術行為，少數乳房切除病人因體質關係， 皮辦無法順利貼附胸壁，可能造成積水，許多人經多次抽吸 ，皮瓣可逐漸貼附胸壁，少部分人則須引流及清創手術，亦 有臺大醫院100年5月16日校附醫秘字第1000902090號函附卷 可稽（見本院卷第40頁）。從而，上訴人主張其於98年6月 17日在耕莘醫院所進行之引流及清創手術，係屬醫學上所謂 手術，且是為治療上訴人乳癌所引起之併發症所實施之外科 手術，應為可採。 2、被上訴人雖答辯上訴人98年6月17日所實施之引流及清創手 術，屬全民健康保險醫療費用支付標準之醫療處置，非屬外 科手術云云，查全民健康保險醫療費用支付標準固分別在第 二部第六節及第七節列有「治療處置」及「手術」，並在第 二部第六節第二款列有「創傷處置」48009C「導管引流」（ 見卷第68頁），但此所謂「導管引流」，與上訴人於98年6 月17日進行之引流及清創手術，是否相同，已非無疑；況且 ，惟系爭保險契約條款並未約定以全民健康保險醫療費用支 付標準作為認定所謂外科手術之標準，自不能以上開全民健 康保險醫療費用支付標準認定系爭保險契約條款。被上訴人 此部分答辯，委無可取。 3、被上訴人另答辯上訴人術後發生之積水非為癌症腫瘤細胞引 起或轉移擴散所致，非以癌症為直接原因或癌症引起之併發 症云云，與系爭保險契約約定之「以癌症為直接原因或癌症 引起之併發症」並非僅指癌症腫瘤細胞引起或轉移擴散所致 之併發症不符，且上訴人術後發生之積水係乳癌治療引起之 併發症，已見前述，被上訴人此一答辯，要無可採。 4、被上訴人於98年6月17日在耕莘醫院進行之引流及清創手術 發生在被上訴人保險責任期間，為兩造所不爭，被上訴人即 應依上開防癌終身健康保險第18條及防癌終身健康保險附約 第20條約定以該保險契約附表四所列標準給付上訴人保險金 。又依該附表四所列，癌症外科手術醫療保險金每單位金額 為30,000元（見卷第15頁及第64頁），上訴人共承保四個單 位，已如前述，被上訴人應給付上訴人之保險金額120,000 元（每單位金額30,000×4＝120,000）。上訴人主張被上訴 人就該應給付之保險金額120,000元，應給付自98年7月10日 起至清償日止，按年利一分計算之遲延利息，為被上訴人所 不爭（見原審卷第123頁），自屬可取。 六、綜上，上訴人依系爭保險契約請求被上訴人給付240,000元 ，及自99年7月10日起至清償日止，按年利一分計算之利息 ，洵屬有據。原審就上開應准許部分，判決被上訴人應給付 上訴人120,000元，其餘之訴駁回，駁回部分，尚有未洽， 上訴意旨就此指摘原判決不當，求予廢棄改判，為有理由， 爰由本院將原判決此部分予以廢棄，改判如主文第二項所示 。至原審判命附帶上訴人給付被附帶上訴人120,000元部分 ，原審為附帶上訴人敗訴之判決，並無不當，附帶上訴意旨 求予廢棄改判，洵無足採。 七、兩造其餘之攻擊或防禦方法，及未經援用之證據，經本院斟 酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不再逐一詳予論 駁，併此敘明。 八、據上論結，本件上訴為有理由，附帶上訴為無理由，依民事 訴訟法第436條之1第3項、第450條、第449條第1項、第78條 ，判決如主文。 中 華 民 國 101 年 3 月 27 日 民事第三庭 審判長法 官 郭美杏 法 官 林芳華 法 官 趙雪瑛 以上正本係照原本作成。 本件不得再上訴。 中 華 民 國 101 年 3 月 28 日 書記官 鍾雯芳