醫師公會：健保局違法追扣

有關中央健保局進行93至94年總額結算後醫療費用追扣案，已造成醫療院所經營困難，甚至動搖醫療體系。
茲提供中央健保局辦理點值結算，進行追扣事件中違法行政之事實如下:
一、中央健保局以給付診察費名義對「醫藥分業」之醫療院所補貼：健保局未經法律授權，亦未經行政程序法第15條所定權限移轉之程序，即逕以給付診察費之名義，代行政院衛生署對於配合藥事法第102條所定「醫藥分業」之醫療院所予以補貼。上述違法補貼支出，致透支健保總額所生之財務缺口，實為可歸責於健保局之事由所致，而與各醫療院所無涉，故自應由健保局自行負責因此所造成之點值降低結果。
二、中央健保局未依全民健保法第34條規定實施自負額制度：行政院衛生署依全民健保法第34條規定，本應主動啟動全民健保自負額制度，以抑制因國人高診次就醫所導致之健保資源浪費情形，乃行政院衛生署竟違背全民健保法第34條之明文規定，未實施自負額制度，導致總額支付制下之醫療服務點值降低而侵害醫療院所之權益，故該局本應就其違法作為向醫療院所負擔賠償責任。
三、中央健保局為推行健保IC卡政策而片面取消高診次部分負擔：依健保局於91年9月1日實施之「全民健康保險保險對象應自行負擔之門診費用」規定，如民眾就醫次數超過一定次數，即須額外支付50元至100元不等之部分負擔費用，惟健保局嗣後為推行健保IC卡政策，竟於92年1月起片面決定停止收取高診次部分負擔，導致全民健保經費每年因此短收約10餘億元。
四、中央健保局違法給付老人感冒疫苗及小兒疫苗注射醫療費用部分：老人感冒疫苗及小兒疫苗注射所生費用支出，屬全民健保法第39條第2款所定非保險給付之範圍，則健保局就屬預防接種項目之醫療費用予以給付，顯已違反法律之規定，而此顯係因可歸責於該局之事由造成醫療費用點值降低。
五、中央健保局未依法公告不給付之診療服務及藥品，未於司法院釋字第524號公佈後二年內檢討修正部分：自民國90年4月20日司法院大法官釋字524號解釋公佈後，主管機關迄今仍怠於就全民健保法第39條第12款所定應事先公告之不給付項目予以檢討修正，致許多性質上非屬全民健保所應給付之診療服務及藥品，目前仍由全民健保之經費予以給付，連帶影響總額支付制下醫療服務之點值計算。
六、中央健保局未就醫療服務點值降低與中華民國醫師公會全國聯合會進行原因分析：依健保局95年西醫基層總額支付制專業自主事務委託契約」規定：「醫療服務利用預估每點支付金額超出±10﹪範圍時，雙方應進行原因分析」，然健保局始終未履行契約義務，未其發生原因與中華民國醫師公會全國聯合會進行分析，以致醫界對於醫療費用點值降低之原因根本無從知悉，亦無法提供改善之建議，導致醫療費用點值逐年降低而侵害醫療院所之權益，而上開合約條款既經中央健保局簽訂而成為該局之業務執行事項，則其怠於執行自屬不作為之違法。
綜上，健保局財務管控機制失靈，將所有責任推給醫界，造成點值結算低落自屬於法有違。