健保稽核、查處不公 、大家受害

(台北訊) 年終是結算年度績效的季節，醫改會分析健保局過去稽核不法的成效後，發現許多醫療機構觸犯同一法規，卻有人可以輕罰、甚至不罰。這種「稽核績效」，既對不起民眾交付的監督重責，也對不起盡責查察的審查醫師，更對不起認真又守法的醫院及醫師。
台灣醫療改革基金會董事長張苙雲說，醫改會接獲許多醫師抱怨，健保局在查處違規醫療機構時，常有處罰不公情事。醫改會於是著手分析，結果真的印證上述傳言。
逾百件查處 輕罰或不罰
醫改會針對健保局定期公布在網路上的「全民健康保險特約醫事服務機構查處名冊」進行分析。在比對93年7月至95月12月的查處名冊時，發現明顯輕罰或不罰的案件超過百件（附件一）。
這些處罰不當的醫療機構，其違規的事由，最多的是：醫療費用不當申報。所謂“醫療費用不當申報”包括：醫院或診所盜刷健保卡、假住院、溢報藥費、虛報檢驗費或檢查費；牙醫謊報補牙、洗牙、拔牙；中醫浮報藥費、電針治療處置費；藥局虛報藥費、藥事服務費等。這些違規事件，依法條應該停止特約1-3個月和2倍罰鍰，但是健保局的實際處置，卻不見任何處分或罰鍰。
林進興醫院詐領健保歷年最大案 卻仍繼續特約？
再以去年3月底曾喧騰一時的，林進興醫院、永仁醫院、太順醫院、富強醫院等涉嫌詐領健保給付一案1為例，健保局認定4家醫院自88年起，不當申報的金額為2,745萬元（檢方認定詐領至少3億元）。
這件健保局官員聲稱是健保局開辦以來，A最多健保錢的違規案件，依法應終止特約或停業2，並處2倍罰鍰3。但依據健保局去年5月29日的新聞稿，健保局的處置是：追回林進興等4家醫院不當申報的金額（未見2倍罰鍰），並自95年8月1日起終止特約門診、住診業務一年。令人訝異的是，醫改會查證的結果，林進興醫院直至今年1月29日健保局網站上都仍是特約醫院。當醫改會於2月8日再查看，健保局才加註，該院於1月15日終止合約。奇特的是，電洽該院，醫院人員仍回答：還有看健保；而且醫改會志工在2月9日前往看病，也果真是由健保給付診察費、藥費與藥事服務費。（附件二）
健保局高屏分局查處 循私輕縱第一名
張苙雲說，從上面的例子，很難不懷疑，原來許多醫師的爆料並非空穴來風。已知的健保局稽查歪風包括：健保局選擇性辦案、犯一樣的法規，卻可以「喝咖啡」來論交情，讓重罪改輕罰，或根本不用罰、或揮舞「核刪大刀」，對付「麻煩製造者」4的醫院／醫師。
醫改會分析了各項輕罰、未罰的事項，統計結果是，近一半有循私之嫌的案例，都發生在健保局的高屏分局（37/81，46%），其次是台北分局，近三成（21/81，26%），最少的是東部分局（2/81，2.5%）。
懲處不公 重創醫界
張苙雲說，這種不依法規辦案，而是看人行事的健保稽核，不但辜負全民所託，更傷害多數堅守崗位的醫界。
傷害一：少數亂Ａ健保的醫界害群之馬，未被揪出嚴懲，只會助長犯規者心存僥倖，並讓有心人有樣學樣，傷害醫界清譽。
傷害二：醫界害群之馬Ａ健保愈A愈多，不但讓總額點值直直落，並形成核刪壓力，傷害正派看診的醫院／醫師荷包。
傷害三：審核醫師費心費神查出害群之馬，健保局卻高高舉起，輕輕放下，枉費審核醫師投注的審查心力。
查處一件至少要花3.5年！？
醫改會在比對查處名冊的過程，另外也意外發現健保局的稽核「績效」。醫改會執行長劉梅君說，查處名冊中，25件特約醫療機構的違規事項為「未依處方箋或病歷提供醫療服務」、「未經醫師診斷逕行提供醫療服務」、「處方箋之處方或醫療費用申報內容與病歷記載不符」、「未記載病歷，申報醫療費用」，依法5都該扣減10倍金額，但是健保局卻只有扣減2倍金額。
醫改會曾求證健保局，得到的答覆是：這些違規事實是發生在92年實施新罰則（10倍金額）之前。如果以最近的一件案例是在95年6月查處，代表健保局從發現特約醫療可能違規，到查證屬實、公布、至實際處罰，至少要花3.5年，這種查處效率未免太差。
查到一家可追回千萬 值得投資的健保稽核
劉梅君說，醫改會也從健保局公布的「防杜醫療浪費──查核醫療違規之努力」新聞稿6（附件三），把健保局93年7月至94年6月一整年的“一般稽核”成果加以整理。當年健保局共訪查1,634家次，查獲違規777家次，追回醫療費用1億4,000多萬元；也就是說，其訪查的違規率是兩家就有一家（48%），每件平均可追回18萬元。
再看“專案稽核”。違規查獲率最高的是「92年保險對象死亡後醫療費用申報原因清查結果」（也就是死人還生病，並申報費用）。健保局訪查599家醫療機構，其中517家果真違規，違規率高達86%，並追回520幾萬元。如以Ａ健保的獲利性看，首推「健保IC卡刷卡異常稽核專案」（也就是盜刷卡）；健保局共查核509家，有169家違規，違規率是三家就有一家（33%），並從22家違規醫療機構追扣減回2億3800多萬元，平均每家靠盜刷健保卡，A了全民千萬元的健保費（1082萬元）。
比對申報資料 犯行全都露
劉梅君說，健保局只要比對、分析醫療機構申報費用的資料，就可以輕易查出醫師住院還看診、同一顆牙拔數次、男人拿掉子宮、本人出國分身國內看病、一批健保卡，不同醫療機構輪流刷、重複刷卡等荒誕的情事。接著透過實地訪查，舉凡盜刷卡、假住院、刷卡換物、AB版處方、非藥師包藥、護士看診、門前藥局等違法行為全都可以現形。（附件四）
然而，醫療機構Ａ健保事件仍時有所聞。醫改會不免要質疑，是現行罰則太輕，才不足以產生遏阻作用？還是稽核不力或輕縱違規者，才讓吃健保的行為查不勝查？
因此，醫改會呼籲健保局四點行動：
重新評估稽核人力及成效，以有效抑制醫療浪費。要是效益卓著，則應增加人力，並可設置民眾舉報獎金等多管齊下，加強查核醫療機構A健保事件。
另外，檢討並強化健保稽核的行政調查權。評估修法或結合檢調系統，進行查察醫療機構不法事件的及時性及可行性。
二、確實要求醫療機構執行醫令上傳，否則視同申報無效，不予給付。藉以提高健保局資料庫檔案分析的稽核效率。
三、有違規記錄的醫療機構和醫師、浪費資源的民眾（如十個月拿8,192顆安眠藥、每天吃18顆心血管藥7），皆應列冊加強管理，並與常見的A健保手法，同列常態性稽核項目。
四、定期公布醫療機構Ａ健保的各種手法。一方面提醒民眾警覺，一方面讓少數不法醫界知所自制。