國壽解約拒賠，花法院判敗訴

臺灣高等法院花蓮分院民事判決　　　　101年度保險上字第1號 上　訴　人　國泰人壽保險股份有限公司 法定代理人　蔡宏圖 訴訟代理人　蔡士彥 　　　　　　許崑寶 　　　　　　林智偉 被上訴人　　張基煌 訴訟代理人　李泰宏律師 上列當事人間請求確認保險關係存在事件，上訴人對於中華民國 101年5月30日臺灣臺東地方法院100年度保險字第1號第一審判決 提起上訴，本院於101年9月19日言詞辯論終結，判決如下： 主 文 上訴駁回。 第二審訴訟費用由上訴人負擔。 事 實 及 理 由 壹、程序部分： 按確認法律關係之訴，非原告有即受確認判決之法律上利益 者，不得提起之；確認證書真偽或為法律關係基礎事實存否 之訴，亦同。前項確認法律關係基礎事實存否之訴，以原告 不能提起他訴訟者為限，民事訴訟法第247條第1項及第2項 定有明文。經查，被上訴人主張上訴人於民國100年6月15日 寄發存證信函，以其違反據實說明義務為由，解除兩造間於 98 年7月31日所簽立「國泰人壽安心保住醫療終身保險（保 單號碼：0000000000號）」之保險契約（下稱系爭主約）及 其附約「國泰人壽全心住院日額健康保險附約」、「國泰人 壽新全意住院醫療保險附約」、「國泰人壽全方位死殘保險 附約」、「國泰人壽全方位傷害醫療日額」、「國泰人壽全 方位傷害醫療擇優保險金」、「國泰人壽好骨力傷害保險附 約」（下稱系爭附約，以下與系爭主約合稱系爭保險契約） ，並不合法，則兩造間之系爭保險契約關係是否有效存在， 即陷於不明確，且系爭保險契約存在與否關係被上訴人得否 依約請求上訴人給付保險金，是被上訴人當有即受確認判決 之法律上利益。從而，被上訴人起訴請求確認其與上訴人間 就系爭保險契約關係存在，尚無不合，先予敘明。 貳、實體部分： 一、被上訴人起訴主張：被上訴人前於98年7月31日向上訴人投 保系爭保險契約，詎被上訴人於100年4月間經檢查罹患小腸 惡性腫瘤併肝臟移轉後，依約向上訴人申請理賠，上訴人竟 於100年6月15日以存證信函通知被上訴人，以被上訴人未於 投保前告知上訴人，曾因肝功能異常、酒精性胰臟炎求診， 並於書面詢問中關於第5項「過去5年內是否曾因患有下列疾 病，而接受醫師治療、或診療或用藥？（4）肝炎、肝內結 石、肝硬化、肝功能異常（GPT 、GOT 40IU/L以上）」之選 項（下稱系爭告知事項），答稱為「否」，影響上訴人對於 本案之危險估計，而依保險法第64 條之規定，解除系爭保 險契約。然被上訴人所罹患之「小腸惡性腫瘤」與「肝功能 異常」間並無相當因果關係，上訴人自聘醫師評估本件保險 事故亦認被上訴人100年4月20日所患之腫瘤與原告96年10月 4日之肝炎無關，是上訴人解除契約並不合法。至於上訴人 抗辯被上訴人未據實陳述之部分，系爭保險契約內之書面詢 問，被上訴人僅有簽名，否認授權代為勾選，其餘係由上訴 人所屬保險業務員自行填寫或勾選，業務員並無詳實詢問， 上訴人並不知悉詢問內容，且被上訴人已向業務員告知之前 有喝酒、肝功能指數偏高，並請求健康檢查等情，業已據實 告知並無隱匿，上訴人依保險法第64條第1項之規定解除契 約並不合法，況且被上訴人係因小腸惡性腫瘤擴張移轉至肝 臟，非原始罹患「肝臟腫瘤」依保險法第64條第2項但書規 定，上訴人不得解除契約等語。於原審並聲明：請求確認兩 造間系爭保險契約關係存在。 二、上訴人則以：被上訴人係於98年7月31日與上訴人所簽訂系 爭保險契約，然被上訴人於95年7月31日即曾因罹患酒精性 肝炎及酒精性胰臟炎住院，且於96年10月4日接受肝機能檢 驗結果GOT為46，GPT為59，均超過正常值40，此有臺東基督 教醫院病歷可證。然被上訴人卻在系爭保險契約要保書上系 爭告知事項勾選為「否」，此屬被上訴人未據實告知，已影 響上訴人之危險評估，故上訴人於100年6月15日發函解除契 約，並無違誤。被上訴人如就其上開病症於系爭告知事項據 實告知，上訴人將拒絕承保系爭保險契約，是以被上訴人投 保時未告知上訴人其患有酒精性肝炎之病史，雖與投保後發 生之小腸惡性腫瘤疾病無因果關係，然其未告知事項仍足以 影響上訴人對於危險之評估，系爭保險契約在上訴人因被上 訴人未據實告知無從納入評估即予承保之情形下，即屬對上 訴人造成額外負擔及破壞對價平衡，故上訴人解除系爭保險 契約，應屬有據。況且被上訴人本次因罹患小腸惡性腫瘤住 院，上訴人公司已依照系爭保險契約約定，給付被上訴人醫 療保險金新臺幣（下同）146,272元，故被上訴人已無醫療 保險金請求權存在等語置辯。於原審並聲明：駁回被上訴人 之訴。 三、原審判決上訴人敗訴，上訴人不服提起上訴，其陳述除與原 審相同者予以引用外，另補充：被上訴人於92年9月26日接 受肝機能檢驗結果，GOT檢驗值高達156，GPT檢驗值亦高達 61，遠高於正常檢驗值40。被上訴人未據實告知，顯已影響 上訴人之危險評估，若被上訴人於投保時據實告知投保前所 患疾病，上訴人將拒絕承保系爭保險契約。並上訴聲明；1. 原判決廢棄。2.上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴駁回 。3.第二審及第二審訴訟費用由被上訴人負擔。 四、被上訴人對上訴人之上訴，其陳述除與原審相同者予以引用 外，另補充：被上訴人於訂約時明確告知曾因喝酒、肝指數 偏高，並要求做身體檢查，此經證人即業務員郭瑩娟供證在 卷，足證被上訴人坦然面對詢問，並無隱匿之情事，上訴人 據以解約，自有未合。且風險評估建立在或然率之高低，此 與因果關係之基礎相同。上訴人之醫務意見，既認定酒精性 肝炎與小腸性腫瘤無關，顯見二者間並無因果之問題，當不 影響上訴人之風險評估。業務員郭瑩娟為上訴人之使用人， 其所為均代表上訴人，效力及於上訴人，不能將其不當之行 為諉責於被上訴人而主張解約。並聲明：1.上訴駁回。2.第 一、二審訴訟費用由上訴人負擔。 五、兩造不爭執事項： (一)被上訴人於98年7月31日經上訴人之業務員郭瑩娟招攬向上 訴人投保系爭主約，並包括系爭附約，依系爭保險契約約定 ，被上訴人因疾病住院，上訴人應依約給付每日3,750元保 險金。 (二)財團法人佛教慈濟綜合醫院診字第Ｚ000000000號診斷證明書 及林新醫院NO：0000000號診斷證明書、臺東基督教醫院門 診病歷等就診醫療資料影本、馬偕紀念醫院臺東分院出院病 歷摘要影本、財團法人佛教慈濟綜合醫院病歷等就診醫療資 料影本、林新醫療社團法人林新醫院出院病歷摘要影本（原 審卷一第50-283頁）所載之內容為真正。 (三)臺東基督教醫院病歷內容摘要表（國泰人壽專用）、系爭保 險契約業務員招攬訪問報告書暨自行生調表、醫務意見單（ 受編：00000000000000號）及上訴人公司審查標準表等件影 本（原審卷一第41、44、294頁，卷二第23-37頁），形式上 不予爭執。 (四)兩造對系爭保險契約之「要保書」（內容包含系爭主約及其 附約）影本之真正不爭執（見原審卷一第7-14頁、第37-43 頁）。而要保書告知欄及業務員招攬訪問報告書暨自行生調 表，其中業務員簽名位置上之姓名，係由郭瑩娟親簽。而要 保書告知事項欄各欄位之打勾及「要、被保險人聲明事項欄 ：※本人於填寫要保書時□已審閱□未審閱貴公司所提供之 『要保書填寫說明』、『保險單條款』、『人壽保險投保人 須知』。」在「已審閱」部分打勾，均係由郭瑩娟代被上訴 人勾選，且「代勾」係違反上訴人公司內部規定（原審卷二 第6-12頁） (五)上訴人前於100年6月15日以台北安和001145號存證信函（下 稱系爭存證信函）通知被上訴人，因為被上訴人在系爭保險 契約要保書內告知欄，對於系爭告知事項之選項，答稱（勾 選）為「否」，影響上訴人公司危險估計為由，而解除系爭 保險契約，被上訴人係於100年6月16日收到此存證信函（原 審卷一第15、16、45-47頁）。 (六)依上訴人提出醫務意見單（受編：00000000000000）中初步 分析資料／病歷欄中載明「與現症無關」；上訴人對於被上 訴人罹患小腸惡性腫瘤與系爭保險契約要保書內告知欄第5 項（4）肝炎、肝內結石、肝硬化、肝功能異常等情形存在 並無因果關係不爭執（原審卷一第30、294頁）。 (七)上訴人公司業務員郭瑩娟之具合法證照，為合格的業務員（ 原審卷二第8頁）。 六、本院得心證之理由： 本件爭執之重點，在於上訴人以被上訴人於訂立系爭保險契 約時，未據實告知其曾因罹患酒精性肝炎及酒精性胰臟炎住 院，且於96年間接受肝機能檢驗結果異常，故以系爭存證信 函解除系爭保險契約是否合法？被上訴人請求確認系爭保險 契約存在有無理由？茲敘明如下： (一)按訂立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明 。要保人故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，足以 變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約； 其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基於其說明 或未說明之事實時，不在此限，保險法第64條第1項、第2項 分別定有明文。次按保險公司從事保險招攬之人，為保險法 第8條之1所稱之保險業務員，屬保險公司之使用人。類推適 用民法第224條債務人之使用人關於故意或過失責任之規定 ，保險業務員之故意或過失，保險公司應與自己之故意或過 失，負同一責任，此有最高法院85年度台上字第179號判決 意旨可資參照。是若保險業務員於填寫要保書時，已從要保 人口中得知被保險人患有或曾經患有要保書應告知之疾病（ 事項），卻未就書面詢問應據實告知事項逐一詢問被保險人 ，則被保險人即無違反告知義務可言，保險人以被保險人違 反告知義務，於保險事故發生後解除保險契約，自不生契約 解除之效力，其保險契約仍有效存在。蓋保險契約之內容係 由保險人單方所擬定，要保人幾無參與之機會，基於保險法 實質之契約自由原則及誠實信用原則，為使契約雙方當事人 立於實質平等之地位，宜課以保險人告知及說明義務或讓要 保人有充分詳閱其書面詢問之內容，使要保人於填寫或回答 要保書所提之問題時，能瞭解保險人所詢問之事項及應據實 說明之範圍，並知悉要保書之內容及違反據實說明義務之法 律效果，以符公平正義。是保險人之使用人於招攬業務時， 如未讓要保人親自勾選書面詢問之應告知事項，亦未讓要保 人充分詳閱其書面詢問之內容，致要保人未能瞭解保險人所 詢問之事項及應據實說明之範圍，而由業務員在要保書代為 勾選與事實不符之身體狀況，以此作為要保人告知事項之說 明，而使保險人因此未能知悉要保人之健康狀況事項，應屬 保險業務員過失所致，保險公司就保險業務員之過失，應與 自己之過失負同一責任，尚不得認以要保人或被保險人故意 隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，以要保人有違據實 說明之義務，而主張解除保險契約。 (二)經查，被上訴人主張其在系爭保險契約要保書上僅有簽名， 其餘係由上訴人之保險業務員郭瑩娟自行填寫或勾選，其業 已告知郭瑩娟其曾因喝酒、肝指數偏高、請求健康檢查等情 ，核與證人即上訴人之保險業務員郭瑩娟於原審證述：「（ 問：簽約時被上訴人有無向妳請求要作健康檢查？）有。被 上訴人有向我請求，但是我有告知被上訴人說他年齡還沒有 到，而且經過我書面一一詢問過都沒有問題，如果有問題公 司自然會發體檢通知。」、「（問：就系爭保險契約之要保 書最後一頁〈如原審卷一第9頁背面、第40頁〉上載『下面 各欄內請由要保人及被保險人親自以『v』表示告知』最後 要保人簽名欄及被保險人簽名是否為被上訴人所親簽？）是 的」、「（問：同上一頁，該頁各欄位『v』是何人所勾選 ？ ）是被上訴人授權給我勾的。…」、「同頁『要、被保險人 聲明事項欄：※本人於填寫要保書時□已審閱□未審閱貴公 司所提供之…』在『已審閱』打勾是誰所勾選？）也是我代 勾的」、「（問：依公司規定及該要保書之記載可否代勾？ ）不可以…」、「（問：為何不讓張基煌親自勾選？）因為 當時的時候我有跟被上訴人講過，我說這件事需要被上訴人 自行勾選，但被上訴人就叫我幫他勾。」、「（問：被上訴 人在簽保險契約之要保書時，有關要保告知事項『肝炎、肝 內結石、肝硬化、肝功能異常（GPT、GOT40 IU/L以上）【 即系爭告知事項】』之病史部分，證人是如何詢問被上訴人 ？）我沒有全文照念，我有問被上訴人過去五年內有無肝功 能異常，有無高血壓、心臟病等等，我是跳著重點式的詢問 ，我確實有問到肝功能有無異常的問題。」、「（問：被上 訴人如何回答？）被上訴人有說他有喝酒，他之前肝功能指 數有高一點，簽約當時身體健康都好了，還說他每年都有健 康檢查。」、「（問：當被上訴人告知妳他肝功能指數有高 一點，為何沒有在要保書記載？）被上訴人的外觀及他自己 的陳述看起來都很健康，而且到簽約的時候，都沒有異樣。 」、「（問：就上述要保書的告知事項是告知病史而不是告 知現況？）是的。」、「（問：被上訴人既然告知你他的肝 功能指數異常病史妳為何沒有記載？）我認為被上訴人是正 常體，所以就勾否。因為被上訴人的意思是簽約當時身體都 好了，被上訴人還跟我說不相信可以去調病歷或健康檢查的 資料。我們公司事後沒有去調」等語（見原審卷二第11- 13 頁）相符，且為兩造所不爭執（見兩造不爭執事項(四)），堪 信被上訴人主張系爭保險契約要保書其僅有簽名，其餘係由 上訴人之保險業務員郭瑩娟自行填寫或勾選，且已經告知上 訴人之保險業務員郭瑩娟其曾因喝酒、肝指數偏高、請求健 康檢查等情屬實，可以採信。 (三)再者，證人郭瑩娟身為上訴人公司之保險業務員，就系爭告 知事項並非以全文（即「肝炎、肝內結石、肝硬化、肝功能 異常（GPT、GOT40IU/L以上）」）加以詢問，僅以「有無肝 功能異常？」向被上訴人詢問，且被上訴人當時業已告知曾 因喝酒肝功能指數異常之病史，郭瑩娟卻未予以記載。而證 人郭瑩娟身為保險業務員並領有合法證照，為合格的業務員 ，明知「代勾」係違反上訴人公司內部規定，為兩造所不爭 執（參兩造不爭執事項(四)、(七)所載），其就保險相關事務之 範圍內，本應有高於一般人之注意能力，就告知事項之重要 性亦較諸被上訴人有較高之注意能力，其既知悉被上訴人曾 有肝功能指數異常之病史，即應在系爭告知事項欄予以明確 載明，反應與上訴人，讓上訴人得就該保險契約之承保與否 ，先行危險評估後再予決定，然郭瑩娟卻自行認定被上訴人 之健康現況沒有異樣，自行在系爭告知事項勾選為「否」， 顯忽略系爭告知事項係針對病史之告知，其有過失至為顯然 。另參酌本件被上訴人為男性，小時候曾經發燒造成左腿小 兒麻痺，在系爭保險契約要保書書面詢問中關於第6項「目 前身體機能是否有四肢機能障害？」本應勾選為「是」，再 於下方「被保險人健康情形若有上列1-9項所述的情況，請 詳填：」之欄位加以註明，惟郭瑩娟仍在該項勾選「否」， 另第7項「女生被保險人回答：(1)過去一年內是否曾患有乳 腺炎、乳漏症、子宮內膜異位症、陰道異常出見而接受醫師 治療、診療或用藥？(2)是否已確知懷孕？如是已幾週？」等 選項，本非男性被上訴人應回答事項，理應空白為是，然郭 瑩娟亦在該項勾選「否」，益見郭瑩娟代勾應告知事項時， 確有未盡詳實之情形。是系爭保險契約既係由郭盈娟就要保 人及被保險人應告知事項詢問被上訴人，且就系爭告知事項 僅詢問被上訴人「有無肝功能異常？」，而被上訴人已就該 項詢問陳明投保前因喝酒、肝指數偏高等事實據實告知，郭 瑩娟卻仍自行在系爭告知事項勾選與被上訴人病史不符之「 否」，顯然郭瑩娟於代被上訴人填寫要保書時，並未依被上 訴人之陳述據實填寫，又其既為上訴人之使用人，被上訴人 已對郭瑩娟據實陳述之效力應及於上訴人，郭瑩娟未依被上 訴人陳述據實填寫要保書，係屬上訴人使用人之行為，難認 被上訴人關於系爭保險契約之重要事項有故意隱匿、過失遺 漏或為不實說明，而違反據實告知義務之情形。而被上訴人 既未一一審閱要保書上各項詢問事項，自無從僅因其在要保 書上簽名，即遽認被上訴人有默示同意郭瑩娟上開記載或故 意隱匿之意思。上訴人抗辯被上訴人對要保書上書面詢問之 事項未據實告知，而影響上訴人就系爭保險契約之危險評估 云云，核與上開證人郭瑩娟之證詞不符，委無可採。 (四)承上，上訴人公司保險業務員郭瑩娟於填寫系爭保險契約之 要保書時，就系爭告知事項，僅以「過去五年內有無肝功能 異常？」向被上訴人詢問，且已從要保人兼被保險人之被上 訴人口中得知其曾因喝酒致肝功能指數偏高之病史，卻仍在 系爭告知事項勾選「否」，並未就被上訴人據實所述記載於 要保書，則被上訴人即無違反告知義務可言，上訴人以被上 訴人違反告知義務，於保險事故發生後逕以系爭存證信函解 除系爭保險契約，於法未合，自不生契約解除之效力。 (五)被上訴人另主張其所罹患之「小腸惡性腫瘤」與「肝功能異 常」間並無相當因果關係，上訴人依保險法第64條第2項但 書之規定亦不得解除契約等語（原審卷二第44頁），上訴人 對於被上訴人罹患小腸惡性腫瘤與系爭保險契約要保書系爭 告知事項並無因果關係之事實，並不爭執（參兩造不爭執事 項(六)所載），且被上訴人亦未違反告知義務，已經本院認定 如前，則被上訴人主張上訴人依保險法第64條第2項但書規 定，亦不得主張解除契約一節，亦屬有據。 七、綜上所述，上訴人抗辯被上訴人對伊於書面詢問之事項未據 實告知，而影響上訴人系爭保險契約之危險評估，依保險法 第64條之規定以系爭存證信函解除系爭保險契約，洵屬無據 。被上訴人主張其並未違反保險法第64條規定，上訴人解除 系爭保險契約，與法尚有未合，請求確認兩造間系爭保險契 約存在，為有理由，應予准許。原審判決系爭保險契約關係 存在，並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判 ，為無理由，應予駁回其上訴。 八、本件判決基礎已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，於 本件判決結果不生影響；另上訴人上訴後曾主張保戶對業務 員告知病史對上訴人不生告知效力，以及被上訴人未對要保 書上記載表示異議並簽名，已默示同意業務員隱匿告知等語 ，業據上訴人於本院準備程序表示不予主張（本院卷第35頁 背面），爰不再一一論述，附此敘明。 據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第 78條，判決如主文。 中 華 民 國 101 年 10 月 3 日 民事庭審判長法 官 何方興 法 官 張宏節 法 官 林碧玲 以上正本係照原本作成。 如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其 未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀 （均須按他造當事人之人數附繕本）。上訴時應提出委任律師或 具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師 資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第l項 但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。如委任律師 提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 附 註： 民事訴訟法第466條之1（第1項、第2項）： 對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴 人或其他法定代理人具有律師資格者，不在此限。 上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為 法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法 院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。 中 華 民 國 101 年 10 月 3 日 書記官 李閔華