王玟心告三商，判賠88萬元

註：本報記者曾與三商美邦人員聯繫，公司也認為過去的保單條款落伍，所以本案不會上訴，公司將照判決理賠。

【裁判字號】	103,保險,4
【裁判日期】	1040226
【裁判案由】	給付保險金
【裁判全文】
臺灣士林地方法院民事判決　　　　　　　103年度保險字第4號 原　　　告　王玟心　 訴訟代理人　陳慧文律師 　　　　　　王信凱律師 被　　　告　三商美邦人壽保險股份有限公司 法定代理人　劉中興　 訴訟代理人　曾建豪律師 上列當事人間給付保險金事件，本院於民國104 年1 月21日言詞 辯論終結，判決如下： 主 文 被告應給付原告新臺幣捌拾捌萬貳仟元及自民國一百零二年九月 二十六日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。 訴訟費用由被告負擔。 本判決於原告以新臺幣貳拾玖萬肆仟元供擔保後，得假執行。但 被告如以新臺幣捌拾捌萬貳仟元為原告預供擔保，得免為假執行。 事 實 及 理 由 一、原告主張：原告於民國89年4 月15日，以自己為被保險人， 與被告簽立保單號碼為000000000000號之「新防癌終身健康 保險」契約（下稱系爭保險契約），約定於原告自契約生效 日或復效日起持續有效第31日以後初次接受醫院或醫師有關 癌症篩檢或病理檢查並經診斷確定為罹患癌症者，被告於契 約有效期間內即應依約給付各項保險金。嗣原告於102 年4 月在衛生福利部雙和醫院健康檢查時發現大腸異物，經進一 步檢查轉至國立臺灣大學醫學附設醫院（下稱臺大醫院）醫 治，於102 年7 月27日住院，於同年月29日接受內視鏡黏膜 下剝離術，於同年月31日出院，所取下之大腸異物經切片判 定為直腸惡性腫瘤（ICD —9 —CM：1541），遂依系爭保險 契約，向被告申請給付初次罹患癌症保險金新臺幣（下同） 72萬元、癌症住院醫療保險金3 萬元、癌症手術醫療保險金 10萬元、癌症手術後住院醫療保險金1 萬2,000 元及癌症出 院療養保險金2 萬元，共計88萬2,000 元，詎為被告所拒絕 。被告於保險事故發生竟拒付保險金，爰依系爭保險契約， 向被告請求給付上開保險金及約定之利息等語。並聲明：被 告應給付原告88萬2,000 元及自102 年9 月26日起至清償日 止，按年息10％計算之利息。併陳明願供擔保請准宣告假執 行。 二、被告則以：原告所罹患者為大腸類癌，其腫瘤大小未大於2 公分以上，亦未侵犯其下之肌肉層，並非惡性腫瘤，不符合 系爭保險契約第2 條所定之「癌症」定義；又原告是否罹患 癌症，應以病理學之檢查確定作為證明方法，非得由主治醫 師自行認定。是本件難認保險事故已發生，被告並無給付保 險金之義務等語，資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回。併陳 明如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。 三、兩造不爭執事項 (一)原告於89年4 月15日，以自己為被保險人與被告簽立保單號 碼000000000000之「新防癌終身健康保險」契約。 (二)系爭保險契約第2 條約定：「本契約所稱之名詞定義如下一 、『癌症』：係指一種疾病，其特徵係由人體惡性細胞不能 控制之生長及擴張，對組織造成侵害或白血球過多症所造成 之惡性腫瘤，而按行政院衛生署最新刊登之『國際疾病傷害 及死因分類標準』歸類為惡性腫瘤（如附表一）者，且經醫 院對固定組織所做之病理檢查診斷確定者為準。…四、『醫 院』：係指具有診斷及治療癌症設備，並符合醫療相關法令 規章規範之公、私立醫院。…五、『醫師』：係指符合醫療 相關法令規章規範，並領有醫師證書，合法執業者為限」。 (三)國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）符合系爭保 險契約第2 條第4 款的醫院定義，以及陳信宏醫師及王秀伯 醫師符合系爭保險契約第2條第5款的醫師定義。 (四)臺大醫院陳信宏醫師於102 年8 月22日開具如原證五所示之 診斷證明書。 (五)臺大醫院王秀伯醫師於102 年11月7 日開具如原證七所示之 診斷證明書。 (六)原告依系爭保險契約之約定，向被告公司申請保險給付，經 被告公司以原告就診之病症與系爭保險契約基本條款「癌症 」之約定不符而拒不給付保險金。 (七)原告因本件所罹病症於102 年7 月27日到臺大醫院，102 年 7 月29日接受手術，102 年7 月31日出院。 (八)如原告本件所罹病症符合保險契約第3 條所定保險事故，則 被告所應依保險契約所給付金額為：（1 ）第11條所定初次 罹患癌症保證金72萬元。（2 ）第12條所訂癌症住院醫療保 證金3 萬元。（3 ）第13條癌症手術醫療金10萬元。（4 ） 第14條所定癌症手術後住院醫療保險金1 萬2,000 元。（5 ）第15條所定癌症出院療養保險金2 萬元，共88萬2,000 元 及自102 年9 月26日起至給付日止，按年息10％計算之利息 。 四、爭執事項 本件原告所罹病症是否符合保險契約第2 條所定義之癌症而 有第3條所定保險事故之發生。本院判斷如下： （一）查系爭保險契約於第3 條明定「被保險人自本契約生效日 或復效日起持續有效第三十一日以後初次接受醫院“或” 醫師有關癌症篩檢“或”病理檢查並經診斷確定為罹患癌 症者，本公司於本契約有效期間內，依約定給付各項保險 金。…」（見臺灣臺北地方法院103 年度保險字第11號卷 ，下稱北院卷，第13頁），並於第2 條第1 、3 、5 款分 別明文定義契約中所稱「癌症」為係指一種疾病，其特徵 係由人體惡性細胞不能控制之生長及擴充，對組織造成侵 害或白血球過多症所造成之惡性腫瘤，而按行政院衛生署 最新刊印之「國際疾病傷害及死因統計分類標準」歸類為 惡性腫瘤（如附表一）者，且經醫院對固定組織所作之病 理檢查診斷確定者為準；所稱「醫院」係指具有診斷或治 療癌症設備，並符合醫療相關法令規章規範之公、私立醫 院；所稱「醫師」係指符合醫療相關法令規章規範，並領 有醫師證書，合法執業者為限（但要保人或被保險人為醫 師時，不得為被保險人出具診斷書或住院證明。） （二）經查，原告於102 年4 月5 日至衛生福利部雙和醫院健康 檢查，經診斷為大腸息肉與黏膜下腫瘤，有該院103 年6 月9 日雙院歷字第0000000000號函在卷（見本院卷一第49 頁）可按，嗣於102 年7 月27日至臺大醫院住院，並於同 年月29日接受內視鏡黏膜下剝離術，剝離之組織經台大醫 院病理切片檢查結果為「MALIGNANCY」（惡性）後，由臺 大醫院醫師陳信宏診斷原告罹患大腸類癌（惡性腫瘤）以 及臺大醫院醫師王秀伯診斷原告罹患直腸惡性腫瘤（ICD —9 —CM：1541），此有臺大醫院診斷證明書2 張及病理 部病理組織檢查報告1 份在卷（見北院卷第31至33頁）足 稽，查臺大醫院、陳信宏醫師及王秀伯醫師均符合系爭保 險契約第2 條所定義之「醫院」、「醫師」，為兩造所不 爭執，又查，原告所罹為直腸惡性腫瘤疾病，其腫瘤為惡 性，即會移轉，且該腫瘤之產生已侵害了正常細胞，而組 織即為細胞所組成等情，業據證人王秀伯醫師於本院言詞 辯論期日陳述明確（見本院卷二第8 至9 頁），足徵原告 所罹直腸惡性腫瘤疾病，已具有由人體惡性細胞不能控制 之生長及擴張，對組織造成侵害所造成之惡性腫瘤之特徵 ，再原告所罹直腸惡性腫瘤疾病，符合行政院衛生福利部 中央健康保險署公布之ICD —9 —CM之疾病碼154.1 ，亦 符合最新公布之ICD —10—CM之疾病碼C7A026，此觀卷附 王秀伯醫師出具之診斷證明書載明原告罹患直腸惡性腫瘤 （ICD —9 —CM：1541）及ICD —9 —CM2001年版與ICD —10—CM對應資料檔即明（本院卷一第33頁、第53頁）， 亦堪認原告所罹直腸惡性腫瘤疾病，為按行政院衛生署最 新刊印之「國際疾病傷害及死因統計分類標準（即ICD ） 」歸類為惡性腫瘤，是原告所罹直腸惡性腫瘤疾病，實已 符合了系爭保險契約第2 條所定義之「癌症」，且經接受 該條定義之「醫院」即臺大醫院病理檢查，並經同條定義 之「醫師」即陳信宏、王秀伯醫師診斷確定罹患癌症，是 原告當業已符合系爭保險契約第3 條所定之「接受醫院或 醫師有關癌症篩檢或病理檢查並經診斷確定為罹患癌症」 之情形無訛。 （三）被告雖引成大醫院95年7 月3 日成附醫外字第000000000 號函內容：「1.「直腸類癌」（Rectal Carcinoid），這 個病名本身，並未意味著良性或惡性的意思。這個腫瘤在 下面二種情況下通常代表著惡性腫瘤：（1 ）腫瘤大小大 於2 公分以上，或（2 ）有侵犯其下的肌肉層（muscular is propria），我們也特別稱之為「惡性直腸類癌」（ Malignant rectal carcinoid）…」，而辯以原告所罹「 類癌」，依據衛生福利部雙和醫院103 年6 月9 日雙院歷 字第0000000000號函（見本院卷一第49頁）及臺大醫院病 歷（見本院卷一第200 頁），其腫瘤大小小於2 公分，且 未載已侵犯其下之肌肉層，應非惡性腫瘤，而係良性腫瘤 ，不符系爭保險契約第2 條第1 款所定義之「癌症」等語 。然細鐸成大醫院上開函文之內容係指「直腸類癌」為惡 性腫瘤所“通常”具有之情形為腫瘤大小大於2 公分以上 或侵犯其下之肌肉層之情況，並非指惡性腫瘤“必然”具 有上開情況，況依據系爭契約第2 條第1 款所定義，亦未 有「直腸類癌」需具有腫瘤大於2 公分以上或侵犯其下之 肌肉層始為惡性腫瘤之明文，而臺大醫院之病理檢查及陳 信宏、王秀伯醫師之診斷，均認原告之腫瘤為惡性，業如 前述，被告前揭所辯原告之腫瘤大小未大於2 公分，亦未 侵犯其下之肌肉層，為良性而非惡性云云，並非可採。 五、本件保險事故既已發生，原告依據系爭保險契約，請求被告 給付初次罹患癌症保險72萬元、癌症住院醫療保險金3 萬元 、癌症手術醫療保險金10萬元、癌症手術後住院醫療保險金 1 萬2,000 元及癌症出院療養保險金2 萬元，共計88萬2,00 0 元及自102 年9 月26日起至清償日止，按年息10％計算之 利息，並無不合，應予准許。 六、原告陳明願供擔保，聲請宣告假執行，被告亦陳明如受不利 判決，願供擔保，聲請宣告免為假執行，經核均無不合，爰 分別酌定相當擔保金額予以准許。 七、本件事證已臻明確，兩造其餘主張、陳述及所提之證據，經 審酌與判決結果不生影響，爰不一一論列，附此敘明。被告 聲請函詢臺大醫院以原告腫瘤之病名、大小、是否侵犯肌肉 層及白血球數值等問題，因該等問題之判斷與原告所罹腫瘤 是否為惡性，並無必然之關聯，核無調查之必要，又被告復 聲請將原告之臺大醫院病理組織報告送由臺灣臨床病理醫學 會判斷原告之直腸類癌係良性或惡性腫瘤及依行政院衛生署 「國際疾病傷害及死因分類標準」編碼，因原告之腫瘤業經 臺大醫院為病理檢查及臺大醫師為診斷，而無必要。 八、據上論結，原告之訴為有理由，依民事訴訟法第78條、第 390 條第2 項、第392 條第2 項，判決如主文。 中 華 民 國 104 年 2 月 26 日 民事第四庭 法 官 劉瓊雯 以上正本證明與原本無異。 如對本判決上訴須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委 任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費，否則本院得不命 補正逕行駁回上訴。 中 華 民 國 104 年 2 月 26 日 書記官 陳弘祥