健檢未追蹤犯人死，臺北看守所、矯正署遭糾正

(本報訊)臺北看守所一名呂姓犯人去年7月1日服刑，卻於9月30日不治死亡，看守所未確實追蹤受刑人健康檢查結果，錯失治療時機，監察院15日通過監察委員尹祚芊提案，糾正臺北看守所、法務部矯正署。

本案調查綜析呂君於臺北看守所新收健檢及歷次全民健保體系病歷後發現，其7月16日接受看守所新收健檢胸部X光檢查時，已檢出右肺上葉有異常浸潤性陰影，所方認為呂君疑似肺結核，因此同年7月30日安排至駐診該所的健保特約診所診療，並遵照醫囑，再次接受胸部X光檢查及痰液檢驗， X光檢查報告初步診斷結果：「右上肺部陳舊性TB  右上中隔部疑似腫瘤(肺癌)」，後續痰液分枝桿菌培養結果則為陰性。上開報告顯示，呂君疑似罹患肺癌，而非肺結核。

惟自7月30日診所醫師開立胸腔檢查等醫令後，至呂君9月30日死亡前，其於健保體系就醫次數達11次，歷次診療醫師卻無人檢視呂君7月30日胸部X光檢查結果報告，甚至9月9日及9月12日就診時，呂君表示有「臉部腫大」及「胸部不適」等異常症狀，看診醫師仍未檢視胸部X光結果報告「疑似腫瘤(肺癌)」，導致呂君喪失獲得即時適切治療時機，送醫當天即告死亡。

另本案調查報告也指出，獄所內收容人新收健檢之胸部X光檢查結果異常者，除可能患有肺結核外，亦不能排除罹患有其他肺部嚴重疾病的可能，例如：肺炎、肺癌等。既然「胸部X光檢查」本即為國內各獄所新收健檢所應執行項目之一，且收容人自102年起已成為全民健保的保險對象，故對於該項檢查結果異常者，各獄所除進一步確認是否患有肺結核外，亦應儘速安排就診並落實追蹤，以確定是否罹患肺部其他傳染病或嚴重疾病；尤其獄所為肺炎雙球菌好發場所，肺癌患者又特別容易受感染引發肺炎，後續有導致膿胸、呼吸衰竭等嚴重症狀可能，本案併請法務部督飭所屬儘速查明及安排適當醫療，並建立常規健康管理機制，避免呂案事件再次發生。

本案糾正案文指出缺失如下：

一、臺北看守所部分：

（一）      臺北看守所對於呂君新收健檢胸部X光檢查結果，雖發現有異常(右肺上葉有異常浸潤性陰影)，但安排至健保特約之門診進行診療後，從未確實追蹤胸腔X光檢查結果，甚於呂君死亡後三天，為彙送完整資料至新北地檢署，始請診所提供該X光檢查報告，該看守所怠失之咎，至臻明確。

（二）      臺北看守所依法除應實施收容人之健康檢查外，對於收容人之疾病醫療照顧本負有職責，且胸部X光檢查本即為新收健檢實施項目之一，該所自應落實追蹤檢查結果，而非轉由全民健保體系診療後，即置之不理；且倘收容人於診療過程中所進行之所有檢查結果報告，顯示可能有罹患其他嚴重疾病，該所本於職責自當主動瞭解並作適當處置，而非諉為不知，以致呂君後續出現呼吸急促、氣喘及臉部腫大至無法咬合等威脅生命安全之狀況，且並無法即時獲得適切治療。

（三）      臺北看守所未能本於職責落實追蹤呂君健康檢查結果，且漠視渠後續出現之嚴重症狀，致呂君喪失獲得即時適切治療時機致死，送醫當天即告死亡，怠失事證明確。

二、法務部矯正署部分：

（一）據呂君之「臺北看守所衛生科收容人病歷首頁」文件，登載有：血糖、血脂、肝功能、腎功能等血液生化檢查項目，既列於病歷首頁中，即表示有檢驗之必要，卻均漏未檢驗。

（二）      法務部矯正署漏未訂定所屬各獄所收容人健康檢查特定表格如各項健康檢查之檢查項目、作業時間及完成期限，以本案調查之個案為例，其所接受之肺結核篩檢，期間歷經3個月左右，始有檢查結果，惟該期間內曾同房舍者近40人，倘再考量工場活動人數，肺結核在該所擴散傳染之風險，難以想像，此極易造成衛生疾病管理漏洞，確實有危獄所收容人之健康權益。

（三）      法務部矯正署僅以101年10月11日法矯署醫字第10101779090號函，供所屬辦理收容人健檢之遵循規定，然細究該函內容，對於「一般生理檢查」，並未明確定義項目及範圍，且查該等檢查項目之目的，係為避免群聚傳染病之發生，明顯漠視其他疾病之檢查及管理，此與「監獄組織通則」第6條第1項第7款及「看守所組織通則」第6條第1項第4款均明定：衛生科掌理受刑人、被告之「疾病醫治」事項，以及監獄行刑法施行細則第70條第1項第4款規定：「檢查結果應詳為記載，罹疾病者，應予診治或為適當之處理。」等規定之意旨及職責有悖，因所稱「疾病」之範圍並非僅限於傳染病當中之肺結核、愛滋病等。

（四）      綜上，法務部矯正署怠未完備各獄所收容人新收健檢之相關作業規定，迨101年10月11日雖以法矯署醫字第10101779090號函知各矯正機關應執行之檢查項目，然細究該函內容，檢驗項目並不明確，且缺漏各項作業流程及完成期限，極易造成衛生疾病管理漏洞，有危獄所收容人及工作人員之健康權益；復現行檢驗項目僅侷限於預防傳染病之相關檢驗項目，顯與該署相關規定意旨及職責有悖，核有怠失。